Service de Gendarmerie
Opération Tranquillité Vacances
Remplissez le Formulaire
(A déposer dans la boîte aux lettres de la Gendarmerie d'Orry la Ville)


Absence du ___/___/201___ au___/___/201___    Commune:

Déclarant

Nom, Prénom:

Adresse:

Téléphone Portable:


Habitation

Type: (Rayer les mentions inutiles): Appartement — Pavillon — Local Commercial — Autre:

Véhicule restant: Type:                                           Immatriculation:
Véhicule restant: Type:                                           Immatriculation:

Alarme (rayer la mention inutile): OUI - NON

Télésurveillance (préciser le contact):
Nom de la société:
Numéro de téléphone:

Présence d'un chien (rayer la mention inutile) OUI - NON

Présence possible des personnes suivantes (nom, prénom et adresse):

     —
     —
     —

Autre: (programmateur lumière)

Disponibilité des clés

Nom, Prénom:

Adresse:

Téléphone:

(En cas de retour prématuré, prévenir la gendarmerie d'Orry)